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Dernières statistiques sur les addictions en Martinique.
Numéro 40 – Juin 2007

 
LE BULLETIN DE L’OBSERVATOIRE DE LA SANTE DE LA MARTINIQUE

 
Estimation locale de la prévalence de l’usage
problématique de drogues : l’enquête NEMO

Le problème de l’usage de drogues est une préoccupation des décideurs et des professionnels du champ sanitaire et social. Une meilleure connaissance des usagers de drogues leur permet d’évaluer l’ampleur des mesures à prendre et des ressources à investir pour y faire face. Connaître le nombre des usagers de drogues et son évolution est donc utile pour établir des priorités d’intervention aux niveaux social, sanitaire ou économique, pour adapter les stratégies de soins et de prévention et pour en évaluer l’efficacité.

L’estimation de la taille de la population toxicomane à l’échelle d’une région ou d’une agglomération se justifie par la très probable hétérogénéité des modalités de consommation de drogues et de fréquence des conséquences sanitaires et sociales d’une région à une autre. Par ailleurs, ces estimations locales du nombre de personnes en difficulté avec leur consommation de drogues permettent d’accéder à des indicateurs utiles pour la surveillance épidémiologique de la toxicomanie et pour la planification  socio-sanitaire loco-régionale.

Dans un objectif de comparaisons européennes, la France doit également être en mesure de fournir une
estimation nationale de la prévalence des usages problématiques de drogues, qui constitue un des cinq
indicateurs-clés sur lequel chaque état membre de l’Union européenne doit fournir des informations fiables et comparables [1]. Différentes méthodes sont développées pour estimer la prévalence nationale de l’usage de drogue, la plupart d’entre elles utilisant des estimations locales de la prévalence comme  « points d’ancrage » [2,3].L’accès à des estimations locales de la prévalence permet donc de pouvoir appliquer ces méthodes pour réaliser une estimation de la prévalence de l’usage problématique de drogues en France.

La nature illicite de la toxicomanie et le fait que celle-ci est socialement réprouvée rendent difficilement
accessible l’information sur la prévalence de l’usage de drogue et en particulier sur les usages problématiques de drogues. En effet, les enquêtes en population générale ne permettent pas, le plus souvent, de produire des estimations de qualité acceptable sur ces comportements. Il existe cependant des méthodes d’estimation indirectes permettant d’évaluer la prévalence des usages problématiques de drogues [4]. Ces méthodes tiennent compte du fait que les populations visées peuvent n’être que partiellement observées, et qu’aucun des registres ou des sources de données existants ne recouvre complètement la population des usagers  problématiques de drogues. L’une d’entre elle, la méthode capture-recapture, est particulièrement indiquée pour travailler sur des populations difficiles d’accès ou «marginales » [5]. Le principe de cette technique est assez simple : il s’agit, à partir des recoupements entre les groupes de personnes enquêtées dans différents points d’observation, de faire une estimation des personnes qui en sont absentes. L’addition des personnes rencontrées et de l’estimation des absents donne une estimation du nombre de personnes composant la population étudiée. Cette méthode a déjà été utilisée en 1994 et 1995 par l’Observatoire régional de la santé Midi-Pyrénées (ORSMIP) avec le soutien de l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) pour réaliser deux estimations locales de la taille de la population toxicomane sur l’agglomération toulousaine [6-7]. En 1999,à partir d’une étude multicentrique coordonnée par l’ORSMIP et subventionnée par l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT), des estimations locales de la prévalence de l’usage problématique de drogues ont été produites pour cinq agglomérations (Lens, Lille, Marseille, Nice et Toulouse) [8]. Devant la nécessité de disposer de données actualisées, l’OFDT a décidé de réaliser une nouvelle étude multi-centrique.
L’Observatoire de la santé de la Martinique a demandé à intégrer cette étude afin qu’il soit possible pour la première fois de disposer de ce type de données en Martinique. L’objectif principal de la Nouvelle étude multicentrique de l’OFDT (NEMO) est donc d’estimer la prévalence de l’usage problématique de drogues par la technique capture-recapture en 2005 et 2006 dans six agglomérations françaises (Lille, Lyon, Marseille, Metz, Rennes et Toulouse) et dans un département d’outre-mer (la Martinique).
 
 
OSM – Flash Numéro 40

II- Méthode

Méthode générale
La méthode a été élaborée par l’OFDT, structure responsable de la coordination nationale afin de garantir l’homogénéité du recueil de données entre les sites participants. Sept sites ont été retenus : six agglomérations dans l’hexagone (Lille, Lyon, Marseille, Metz, Rennes et Toulouse) et un département d’outre-mer, la Martinique. Ces sites font partie d’un dispositif d’observation sur les phénomènes émergents liés aux drogues (dispositif TREND : Tendances récentes et nouvelles drogues) mis en place par l’OFDT depuis 1999. Dans chaque site, un coordinateur a été chargéd’identifier les structures sources, de recueillir leur accord pour participer au recueil de données et d’organiser la phase de terrain.
Le recueil de données a été organisé sur une période consécutive de 6 mois. Il s’est effectué majoritairement de manière prospective et avec un souci d’exhaustivité. L’enquête s’est déroulée sur deux périodes : de janvier à juin 2005 pour 4 sites et de septembre 2005 à février 2006 pour les 3 sites restants. Les critères d’inclusion dans l’enquête ont concerné toutes les personnes résidant depuis plus de trois mois dans les zones géographiques retenues et ayant consommé, dans le mois précédant l’entretien, au moins un des produits suivants : héroïne, méthadone, Subutex®, sulfate de morphine, autre opiacé (codéine…), cocaïne/crack, autre stimulant, hallucinogène. Les questionnaires ont été saisis sur Epidata dans chaque site et une étape importante d’identification des doublons a été réalisée. L’identification correcte des doublons constitue l’une des conditions statistiques indispensables à l’application de la technique capture-recapture. Les doublons sont les cas communs présents dans plusieurs sources ou les cas communs enquêtés plusieurs fois dans une même source. La méthode de recherche des doublons s’est faite en utilisant les variables suivantes : initiale du nom, trois premières lettres du prénom, date de naissance et sexe. Cette méthode consiste à classer les fichiers de données successivement par ordre alphabétique selon l’initiale du nom de famille, les trois premières lettres du prénom et le sexe puis par ordre chronologique selon la date de naissance. Lorsque ces données sont strictement identiques, les cas sont considérés comme communs. En cas de doute sur le doublon (en particulier lorsque les dates de naissance sont identiques), il faut tenir compte d’autres variables en réexaminant les questionnaires papier afin de confirmer ou non l’existence du doublon. Chaque coordinateur local a été chargé de supprimer les doublons à l’intérieur d’une même source et de rechercher les doublons entre structures afin de les identifier par la création d’une variable indicatrice « doublon ».Une fois cette étape réalisée, un deuxième fichier contenant les interpellations pour infraction à la législation sur les stupéfiants (ILS) pour usage simple et usage-revente sur la même période a été rajouté. Ces données ont été fournies par l’Office central pour la répression du trafic illicite de stupéfiants (OCRTIS). Une nouvelle étape d’identification des doublons a été réalisée. Au final, chaque site a transmis à l’OFDT, un fichier informatique dans lequel les variables identifiantes (initiales du nom, du prénom et date de naissance) ont été supprimées et la date de naissance convertie en âge.
 L’utilisation de la technique capture-recapture pour analyser les données repose sur le respect de conditions statistiques strictes qui sont à l’origine de l’exigence d’un recueil de données de qualité [8] :
   ♦ La population étudiée est « fermée » : la période et la zone géographique sont figées, c’est-à-dire qu’aucun individu nouveau ne vient s’ajouter à la population dans la zone géographique définie ou ne la quitte au cours de la période de recueil ;
    ♦Les doublons sont correctement identifiés, à partir d’informations indirectement nominatives qui permettent d’effectuer des recoupements entre les sources sans révéler l’identité de la personne ;
   ♦ La population étudiée est homogène : pour une source donnée, tous les individus de la population ont la même probabilité d’identification (d’être « capturé ») et celle-ci peut être différente d’une source à l’autre ;
   ♦Les sources sont représentatives de la population des usagers problématiques de drogues ;
   ♦ Les sources sont indépendantes les unes des autres : à partir de trois sources de données, plusieurs techniques existent pour vérifier l’indépendance des sources
 .La méthode d’estimation par la technique « capture-recapture » consiste à utiliser les recoupements entre diverses sources de données incomplètes [9]. Ces listes sont incomplètes parce qu’aucune source ne répertorie tous les usagers de drogues en difficulté avec leur consommation et parce qu’il est rare d’obtenir un taux de déclaration de 100 %. Le recoupement entre les sources permet de mettre en évidence les doublons. La technique capture-recapture consiste ensuite à utiliser une méthode standard de modélisation loglinéaire pour ajuster les données incomplètes, c’est à-dire pour estimer les personnes absentes des sources enquêtées à partir des probabilités de présence dans une, deux voire trois sources. Dans le cas d’une étude réalisée à partir de trois sources ou plus, la modélisation log-linéaire permet de prendre en compte les interactions d’ordre n-1 entre les sources (n étant le nombre de sources) et l’hétérogénéité de la population et d’avoir ainsi une meilleure estimation de la fraction non observée de la population [10].
Méthode pour le site de la Martinique

 La méthode élaborée au plan national a été déclinée en Martinique sous la coordination du
Centre d’information et de ressources sur les drogues et les dépendances (CIRDD) de Martinique. Une seule modification a été apportée au questionnaire initial : la création de deux rubriques séparées au lieu d’une seule pour l’usagede cocaïne et/ou de crack.

Au total, 13 structures ont accepté de participer aurecueil de données : 11 structures du champ
sanitaire et social et 2 structures du champrépressif. La méthode a été détaillée auprès de chaque structure et des questionnaires ont été mis à disposition. Le plus souvent, une personne référente a été identifiée au sein de chaque structure et s’est chargée du recueil de données.
Un contact régulier a été assuré et les questionnaires ont été collectés au fur et à mesure.

Le recueil de données auprès des structures a été complété par des informations issues du fichier des interpellations pour usage de l’OCRTIS.

Les questionnaires ont été saisis et une fois l’identification des doublons terminée, les fichiers
ont été transmis à l’OFDT pour analyse selon la technique de capture-recapture.

III- Résultats

 En Martinique, le recueil de données s’est déroulé du 12 septembre 2005 au 12 mars 2006. Dès le
début de l’enquête, deux structures du champ sanitaire (l’association Promesse de Vie et l’Equipe
mobile de rue, d’insertion et de crise) ont eu des difficultés pour participer. Il a donc été décidé de les exclure du champ de l’enquête. Cela a été également le cas pour le Centre hospitalier de Colson où le recueil de données qui avait pourtant commencé au niveau de l’Unité d’accueil et  l’orientation a été interrompu à mi-parcours. Les tentatives de recueil rétrospectif n’ayant pas abouti, cette source n’a pas été conservée.

Au final, l’enquête a porté sur 10 structures : 8 du champ sanitaire et social et 2 du champ répressif.
 
Les structures du champ sanitaire et social sont :
    ♦3 centres de soins spécialisés aux toxicomanes (CSST), celui de l’Unité de l’Ecoute et les 2 de
Clarac (CSST ambulatoire et CSST avec hébergement) ;
    ♦2 services hospitaliers : le service des urgences du CHU de Fort de France et l’Equipe de
coordination et d’intervention auprès des malades usagers de drogues (ECIMUD) ;
    ♦le Centre de cure ambulatoire en alcoologie du Centre hospitalier du Saint-Esprit qui accueille
également des consommateurs de substances illicites ;
    ♦2 structures bas seuil : l’Association citoyenne pour l’insertion sociale et la lutte contre l’exclusion (ACISE) à Fort de France et la permanence d’accueil et d’accompagnement du Lamentin (PAAL).
 
Les deux structures du champ répressif sont le Service pénitentiaire d’insertion et de probation (SPIP) et le Tribunal de grande instance (service du substitut du Procureur chargé des affaires de toxicomanie).

La collecte de données a permis de recueillir 336 fiches : 266 par l’enquête auprès des structures
auxquelles ont été rajoutées 70 fiches du fichier OCRTIS. La répartition des fiches collectées selon
le type de structures donne : 24,7 % pour les CSST, 24,7 % pour les structures de réduction des
risques, 18,5 % pour les structures hospitalières et 32,1 % pour le secteur répressif. Après identification des doublons, le nombre final d’usagers est de 287.

Caractéristiques des usagers :
 
Les usagers sont en majorité des hommes (86 % d’hommes et 14 % de femmes) avec un âge moyen de 36,1 ans (écart-type : 9,5 ans). Le plus jeune a 16 ans et le plus âgé 59,5 ans. Les deux tranches d’âge les plus représentées sont celles des 30-39 ans (36 %) et des 40-49 ans (33 %). Au moment de l’enquête, 56 % ont un logement stable mais 33 % sont sans domicile fixe.
 
Tous les usagers, sauf 6, sont des consommateurs de crack. Parmi ceux qui n’en prennent pas, 5 sont des consommateurs de cocaïne et 1 utilise les opiacés (Subutex® en substitution + codéine).
L’usage de crack concerne donc 98 % des personnes enquêtées et il s’agit le plus souvent d’un usage quasi-exclusif (si on ne tient pas compte des consommations de cannabis et d’alcool) car
moins de 4 % des usagers de crack consomment aussi d’autres produits (cocaïne, ecstasy, méthadone ou Subutex® en substitution).

Estimation du nombre d’usagers problématiques de drogues :

 La technique capture-recapture permet d’estimer le nombre d’usagers problématiques de drogues en Martinique à 1 936 personnes, dont la majorité (88 %) ont entre 15 et 44 ans.

Tableau 1 – Estimation du nombre d’usagers problématiques de drogues en Martinique selon l’âge en 2006
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                                                  Nombre                                    Intervalle de confiance à 95 %
Ensemble des usagers                   1 936                                               [964 – 2 907]
Usagers de 15 à 44 ans                  1 705                                               [724 – 2 686]


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Rapporté au nombre d’habitants (recensement de la population 1999, INSEE), on constate que le taux de prévalence varie selon la tranche d’âge considérée.Ce taux est maximal pour la tranche d’âge 15-44 ans, où la prévalence est proche de 1 %.


                                                                   
Tableau 2 – Prévalence de l’usage problématique de drogues en 2006 en Martinique selon l’âge de la population de référence
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                                             Prévalencepour 1 000                      Intervalle deconfiance à 95 %
Population totale                               5,1                                                  [2,5 – 7,6]
Pop. de 15 à 64 ans                          7,7                                                 [3,8 – 11,6]
Pop. de 15 à 59 ans                          8,3                                                 [4,1 – 12,4]
Pop. de 15 à 44 ans                          9,8                                                 [4,2 – 15,5]
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IV-Discussion

La réalisation de l’enquête NEMO sur le territoire de la Martinique présente certaines particularités parrapport aux sites de l’hexagone même si laméthode utilisée est la même. En effet l’enquête a
porté sur l’ensemble du département alors que dans l’hexagone il s’agissait des grandes
agglomérations. Prendre en compte la population de l’ensemble du département, même si en
martinique aucune commune n’est épargnée par l’usage de crack, tend à maximiser le dénominateur et donc à baisser la prévalence. Une autre différence est le caractère insulaire du
lieu d’enquête. Il faut cependant rappeler que pour éviter de comptabiliser des usagers
« nomades », le protocole ne prévoyait d’inclure que des usagers résidant depuis au moins 3 mois sur chaque site. Le caractère « plus fermé » du site de la Martinique se retrouve également dans le fait que la majorité des cas ont été signalés sur les trois premiers mois ce qui traduit une certaine stabilité dans la file active des structures du champ sanitaire et social.
Comparaison avec les autres sites d’enquête

Tableau 3 – Prévalence de l’usage problématique de drogues dans la population âgée de 15 à 64 ans
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                                          Prévalence pour 1 000            Intervalle deconfiance à 95 %

Lille                                                  10,8                                     [8,7 – 14,0]
Metz                                                10,8                                     [8,2 – 15,0]
Lyon                                                10,7                                     [8,0 – 14,8]
Marseille                                          10,2                                     [7,7 – 14,2]
Toulouse                                          10,1                                     [8,1 – 12,9]
Martinique                                          7,7                                     [3,8 – 11,6]
Rennes                                              7,6                                     [5,4 – 11,6]
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Des sept sites ayant participé à l’enquête NEMO [11], c’est dans le Nord et l’Est de la France
hexagonale que la prévalence de l’usage problématique de drogue est la plus élevée. La Martinique se situe au niveau de Rennes, agglomération ayant la prévalence la plus basse. Comme mentionné plus haut, le caractère insulaire de la Martinique et le fait d’inclure dans le dénominateur l’ensemble du département peuvent expliquer, en partie, que la prévalence observée soit un peu plus basse qu’à Lille ou à Lyon. Il est possible également que le fait de n’avoir pas pu inclure les usagers admis au centre hospitalier de Colson ait fait baisser la prévalence. En effet les usagers problématiques de drogues constituent une part importante des patients accueillis en milieu psychiatrique. Cependant les analyses de clientèle montrent qu’il s’agit plus souvent de consommateurs de cannabis et/ou alcool que de consommateurs de crack.

V-Conclusion

Grâce à la technique capture-recapture, il a été possible pour la première fois, d’obtenir une estimation de la prévalence de l’usage problématique de drogues en Martinique. Cette estimation servira de base de référence pour des analyses futures. Si la prévalence estimée en Martinique est proche de celle des sites de France hexagonale, par contre la particularité de la toxicomanie dans ce département d’outre-mer est que la quasi-totalité des usagers problématiques sont des consommateurs de crack/cocaïne. Cette enquête confirme le faible usage des opiacés et l’usage préférentiel de stimulants en Martinique comme ce qui est observé dans les autres pays de la Caraïbe.

Dr Sylvie Merle, Sandrine Rhinan OSM/CIRDD Laure Vaissade OFDT


Bibliographie
1. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). EMCDDA Recommended Draft Technical Tools and Guidelines - Key Epidemiological Indicator: Prevalence of problem drug use. December 2000: Lisbon.
2. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). Methodological Guidelines to Estimate the Prevalence of Problem Drug Use on the Local Level. December 1999, EMCDDA: Lisbon.
3. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). Draft guidelines : Methods of prevalence estimation. Study to Obtain Comparable National Estimates of Problem Drug Use Prevalence for all EU Member States. December 1999: Lisbon.
4. Programme mondial d'évaluation de l'abus de drogues. Estimation de la prévalence - Méthodes indirectes pour estimer l'ampleur du problème de la drogue. Office des Nations Unies contre la drogue et le crime ed. Vol. Module 2 du référentiel. 2003, Vienne.
5. Domingo-Salvany A. Estimation de la prévalence de l'usage de drogues par la méthode de capture-recapture : vue d'ensemble, in Estimation de la prévalence de la consommation problématique de drogues en Europe, OEDT, Editor. 1997: Luxembourg.
6. Bello PY, Chene G, GREATT 1. Tentative d'estimation de la taille de la population toxicomane et de la prévalence de la toxicomanie à Toulouse, en 1994, par modélisation log-linéaire. Psychotropes. Revue internationale des Toxicomanies. 1997; 3(2): 97-110.
7. Bello PY. Estimations locales de la prévalence de la toxicomanie : rapport final. 1998, OFDT: Paris. 104 p.
8. Chevallier E. Estimations locales de la prévalence de l'usage d'opiacés et cocaïne en France. Une étude multicentrique à Lens, Lille, Marseille, Nice et Toulouse. Février 2001: Observatoire français des drogues et des toxicomanies.
9. Hook EB, Regal R. Capture-recapture methods in epidemiology: methods and limitations. Epidemiol    Rev.1995;17(2):243-64.
10. Frischer M. Modèles plus complexes de capture-recapture : l'exemple d'une étude de cas fondée sur des données issues de Glasgow, en Ecosse, in Estimation de la prévalence de la consommation problématique de drogues en Europe, OEDT, Editor. 1997: Luxembourg. 11. Vaissade L, Costes JM. Estimating the prevalence of drug misuse using capture recapture in six French cities. Section of Applied Statistics, School of Biological Sciences, University of Reading, Conference on Recent Developments in Capture-Recapture Methods and their Applications, 12-13 July 2007, Reading, UK.
Remerciements
Les structures ayant participé au recueil de données : Annick MAROUS et son équipe (UEJD), Jocelyne CALABER et leséquipes de l’USSARD et du CSRM (Clarac), Nestor ALTON, Nikol NELZY et Emmanuelle de THORE-FLECHON (ECIMUD), Dr Nicolas BALLON (CHU), Dr René FARDIN et son équipe (CH St Esprit), Dr Bertrand FOUCHER (CH de Colson), Mme EGUIENTA et Dominique LAGIER (ACISE), Nicole EUGENIE et Claude FITTE-DUVAL (PAAL), Philippe
CATHERINE (SPIP), Etienne MANTEAU (Tribunal de Fort de France).

Enquête NEMO : prévalence de l’usage problématique de drogues en Martinique



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